（公司或商業名稱） 函

地 址：

聯絡人：

聯絡電話：

電子郵件：

受文者：交通部觀光署

發文日期：中華民國 年 月 日

發文字號：

速別：普通件

密等及解密條件：

主旨：檢送本公司（商業）為所屬「○○旅館」申請□「興（修）建無障礙客房」□「興（修）建無障礙設施」□「設置免治馬桶或座墊」□「取得環保標章」□「取得國內外永續、節能減碳或綠色環保相關認（驗）證、證書或標章」□「取得清真Halal驗（認）證標章」□「耐震能力初步評估」補助經費相關文件資料如說明，請查照。

說明：

依據貴署113年9月24日觀宿字第11306008601號令修正發布「交通部觀光署獎勵旅宿業品質提升補助要點」辦理。

檢附文件：

領據、指定匯款帳戶存摺影本。

○○○（受補助單位-公司或商業名稱）支出憑證黏存單。

交通部觀光署支出證明單。

接受交通部觀光署補助計畫總經費及分攤表。

接受交通部觀光署補助計畫總經費支出明細表。

補助事項實支經費總額結報表。

經觀光主管機關核發之營業執照或登記證。

同項申請補助事項未曾受其他政府相關機關專案補助切結書及公職人員利益衝突迴避切結書。

公職人員之關係人身分關係揭露表（如非公職人員或關係人免附）。

執行成果報告暨攝影著作授權使用書。

其它相關證明文件（如系統發票影本等）。

(負責人姓名及蓋公司或商業大小章)

正本：交通部觀光署

領 據

茲領到交通部觀光署補助本公司/商業辦理「○○旅館興（修）建無障礙客房/興（修）建無障礙設施/設置免治馬桶或座墊/環保標章/國內外永續、節能減碳或綠色環保相關認（驗）證、證書或標章/清真Halal驗（認）證標章/耐震能力初步評估」（請依實際申請項目填寫）經費計新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整（請以國字大寫填列）。

此據

交通部觀光署

印

印 公司/商業名稱：

負責人：

印 會計：

印 經辦人：

統一編號：

公司/商業地址：

(匯款帳戶存摺封面影本如後附) 撥款銀行： 銀行 分行

帳號：

戶名：

中 華 民 國 年 月 日

交通部觀光署支出證明單

年 月 日

受 領 人
公 司 /商 業 名 稱	營利事業統一編號
地 址
貨物品稱廠牌規格支出事由	單位數量
單 價	實付金額
不能取得 單據原因

印 印 印 (旅宿業者) 經手人： 會計： 負責人：

(交通部觀光署) 經手人： 覆核： 單位主管：

（受補助單位-公司或商業名稱）支出憑證黏存單

憑證編號	經 費 項 目	金（新臺幣）額	用 途 說 明
百 萬	十 萬	萬	千	百	十	元 角 分
○	○○○費 （本署補助項目）	○○旅館 □興（修）建無障礙客房 □興（修）建無障礙設施 □設置免治馬桶或座墊 □取得環保標章 □取得國內外永續、節能減碳或綠色環保相關認（驗）證、證書或標章 □取得清真Halal驗（認）證標章 □耐震能力初步評估
經手人	出納	會計	負 責 人
（請務必蓋章）	（請務必蓋章）	（請務必蓋章）	（請務必蓋章）

(請依據貴單位實際有的職稱自行修改，一定要有會計、經手人及負責人的章，需不同的人擔任，若無出納可刪除或免章)

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

------------------------------------黏貼憑單------------------------------------

註1：發票為二聯式 須黏貼「收執聯」、三聯式則須黏貼「扣抵聯」與「收執聯」。

註2：凡「公司」開立之單據需為「發票」，不得以收據替代，以避免逃漏稅事情發生。

註3：請將相同經費項目支出原始憑證黏貼於同一張黏存單（由下往上逐一部分重疊貼附），以10張為一單位，超出10張請另行貼一張，依此類推。

接受交通部觀光署補助計畫【總經費支出明細表】

計畫名稱：「○○旅館設置免治馬桶或座墊」（請依實際申請項目填寫）
接受補助單位：○○○ （營業執照或登記證上事業/民宿名稱）
項次	實施項目 (依本署核定計畫實施項目填寫)	細項內容	單位	單價	數量	複價	經費來源
1	設置免治馬桶或座墊	1.○牌○型號	交通部觀光署補助○○○元 本公司（商業）自籌○○○元
2.○牌○型號
2	取得清真Halal驗（認）證標章	1.廚房裝修	交通部觀光署補助○○○元 本公司（商業）自籌○○○元
2.清真專用餐廚用具
4	上述項目僅供參考，請依實際申請項目修改，併請將未使用之欄位刪除。
合 計	－	－	－	交通部觀光署補助○○○元。 本公司（商業）自籌○○○元。

印 印 印

填表人： 會計： 負責人：

註：項次須對應支出憑證粘存單之憑證編號

接受交通部觀光署補助計畫【總經費及分攤表】

計畫名稱：「○○旅館設置免治馬桶或座墊」（請依實際申請項目填寫）
接受補助單位：○○○ （營業執照或登記證上事業/民宿名稱）
計畫總經費：新臺幣 元（請以阿拉伯數字填寫）
計畫案總經費及分攤情形	各補助機關名稱 (含自籌，請逐一填列)	補助金額 (新臺幣元)	占百分比
（事業/民宿名稱）	○○○○	○○.○○％
交通部觀光署	○○○○	○○.○○％
合 計	○○○○	100%

印 印 印

填表人： 會計： 負責人：

公司/商業名稱

補助事項實支經費總額結報表

一、補助計畫名稱：「○○旅館設置免治馬桶或座墊」（請依實際申請項目填寫）
二、核定補助文號：（免填）
三、核定補助金額：（免填）
四、實際完成日期：
五、經費收支明細：
收 入 項 目	實 收 金 額	支 出 項 目	實 支 金 額
（按經費收入來源逐筆填報）	（按支出明細表項目逐筆填報）
交通部觀光署補助收入	○○費
自籌款
合 計	合 計

印 印 印

填表人： 會計： 負責人：

切 結 書

立切結書○○○（公司/商業/民宿名稱）向交通部觀光署申請所屬旅宿業品質提升之補助經費，茲立切結書承諾申請補助經費用途，依照「交通部觀光署獎勵旅宿業品質提升補助要點」規定，確實辦理申請補助項目，且未曾受其他政府相關機關補助，其申請撥款補助文件均屬正確，未來如經發現有接受其他政府機關補助、虛報及浮報等情事，或申請內容未符合建管、消防與衛生等法令相關規定，同意交通部觀光署不予撥款，已撥款者繳還所領補助款，並願負一切法律責任。

申請補助項目：

□興（修）建無障礙客房

□興（修）建無障礙設施

□設置免治馬桶或座墊

□取得環保標章

□取得國內外永續、節能減碳或綠色環保相關認（驗）證、證書或標章

□取得清真Halal驗（認）證標章

□耐震能力初步評估

印

公司/商業名稱：

印 負責人/民宿經營者：

旅宿名稱：

印 填 表 人：

地址及電話：

中 華 民 國 年 月 日

公職人員利益衝突迴避法切結書

立書人申請□「興（修）建無障礙客房」□「興（修）建無障礙設施」□「設置免治馬桶或座墊」□「取得環保標章」□「取得國內外永續、節能減碳或綠色環保相關認（驗）證、證書或標章」□「取得清真Halal驗（認）證標章」□「耐震能力初步評估」，其本人或本法人（團體）之負責人、董事、獨立董事、監察人、經理人或相類似職務之人：

非屬公職人員利益衝突迴避法第2條或第3條所稱公職人員或其關係人。

屬公職人員利益衝突迴避法第2條或第3條所稱公職人員或其關係人，另依規定填寫「公職人員利益衝突迴避法第14條第2項公職人員及關係人身分關係揭露表」。

【註】違反公職人員利益衝突迴避法第14條第2項規定，未主動據實揭露身分關係者，處新臺幣5萬元以上50萬元以下罰鍰，並得按次處罰。

以上所述，如有不實，願繳回已核撥之補助費用，特此切結。

立書人

印 公司/商業名稱：

印 負責人/民宿經營者：

旅宿名稱：

填 表 人：

地址及電話：

中 華 民 國 年 月 日

「○○旅館設置免治馬桶或座墊」（請依實際申請項目填寫）成果報告提要

計畫執行單位：

說明實際負責本單位名稱、委託廠商（包括設計、工程、裝修等單位）等相關單位。

計畫執行時間：

規劃期程：

開始執行及完工期程：

計畫內容及實際作業情形：

逐項說明實施項目及位置，並分述各實施項目之細項內容，以及施作結果。

經費執行情形：

說明經費實際支出情形（含總經費及細項）及本署補助情形。

計畫績效成果：

說明申請補助項目完成後，達成旅宿品質提升成果情形。（需含有質化及量化）

附件：

計畫執行前後對照資料、照片、型錄或相關說明。

攝影著作授權使用書。

其它相關證明文件：

（如涉及建管、消防、安全等必須檢附相關單位檢核通過之證明文件）

攝影著作授權使用書

本公司/商業/民宿無償授權交通部觀光署，得以上映、播送、口述、傳輸、展示、散布、印刷等公開方式，重製本公司/商業/民宿 □「興（修）建無障礙客房」□「興（修）建無障礙設施」□「設置免治馬桶或座墊」□「取得環保標章」□「取得國內外永續、節能減碳或綠色環保相關認（驗）證、證書或標章」□「取得清真Halal驗（認）證標章」□「耐震能力初步評估」攝影著作，並得為製作相關宣傳品之使用。

印 受補助單位：

印 授權人：